Žiadosť o poskytnutie dotácie na rok 2014 na realizovanie programov 
na podporu rozvoja malého a stredného podnikania v zmysle zákona 
č. 71/2013 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti MH SR 
podľa §4 ods. (1) písm. b)

Názov poskytovateľa dotácie: Ministerstvo hospodárstva Slovenskej republiky                    

Údaje identifikujúce žiadateľa

Názov žiadateľa ..................................................................................................................
Právna forma .......................................................................................................................
IČO .....................................................................................................................................

Číslo a dátum registrácie žiadateľa v registri záujmových združení právnických osôb ..............................................................................................................................................
Sídlo (adresa) .......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Číslo telefónu ................................................. Číslo faxu ....................................................
E-mailová adresa .................................................................................................................

Štatutárny orgán (štatutárni zástupcovia)

Meno a priezvisko, titul, funkcia ....................................................................................... 
Číslo telefónu ................................................. Číslo faxu.................................................
Kontaktná adresa................................................................................................................
Bankové spojenie
Číslo účtu ...........................................................................................................................
Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky ................................................................

Žiadosť o úhradu prevádzkových nákladov právnickej osoby zriadenej ministerstvom, ktorá zabezpečuje administratívne činnosti, na realizáciu programov podľa § 4 ods. (1) písmena a) Zákona č. 71/2013 o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva hospodárstva Slovenskej republiky.

História žiadateľa, skúsenosti s realizáciou obdobných programov zameraných 
na podporu MSP

Žiadateľ popíše svoje doterajšie skúsenosti s programami, do realizácie ktorých sa plánuje zapojiť 

	

Personálna a odborná spôsobilosť

Žiadateľ popíše svoje vybavenie a personálne zabezpečenie realizácie programov, do ktorých sa plánuje zapojiť 

	

Účel (cieľ) použitia dotácie

Žiadateľ popíše použitie dotácie, zároveň popíše aktivity a služby, ktoré bude poskytovať MH SR, ako poskytovateľovi v príslušnom rozpočtovom roku. Zároveň uvedie možné prepojenie na iniciatívu Small Business Act for Europe (SBA) a uvedie aké princípy a akou formou budú napĺňané realizovaním uvedených aktivít.

	

Výstupy a merateľnosť ukazovateľov

Žiadateľ zadefinuje ukazovatele, ktoré plánuje dosiahnuť realizovaním svojich aktivít  pri zohľadnení napĺňania stanoveného cieľa.  Zároveň uvedie, či sleduje aj ďalšie doplňujúce ukazovatele nad rámec už zadefinovaných ukazovateľov,  resp. sumarizuje ďalšie informácie týkajúce sa realizácie programu. 

	

Výška požadovanej dotácie vrátane oprávnených aktivít 

Žiadateľ uvedie požadovanú výšku dotácie na realizáciu programu pri zohľadnení vyššie stanovených cieľov. Zároveň uvedie oprávnené aktivity, ktoré sa budú v príslušnom roku realizovať spolu s predpokladanými nákladmi na túto aktivitu, jednotlivo. V prípade získania dotácie v predošlom roku, uvedie žiadateľ aj náklady za položky z roku 2013.

	

Vyhlásenie štatutárneho orgánu

Štatutárny orgán potvrdzuje, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti a v jej prílohách sú
pravdivé.

Štatutárny orgán vyhlasuje, že žiadosť schválil a odsúhlasil jej predloženie ministerstvu.

Štatutárny orgán žiadateľa udeľuje v zmysle ustanovenia § 9 ods. 3 písm. c) Zákona 
č. 71/2013 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva hospodárstva SR 
( ďalej len „Zákon o dotáciách“) súhlas Ministerstvu hospodárstva SR so spracovaním 
a zverejňovaním jeho osobných údajov v zmysle príslušných ustanovení zákona 
č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, v rozsahu 
a spôsobom nevyhnutným na poskytnutie dotácie v zmysle Zákona o dotáciách. 

V ................................ dňa ..............................                        

      Odtlačok pečiatky 

							            Meno, priezvisko a podpis
                                                                            štatutárneho zástupcu

Pozn.: vzhľadom na skutočnosť, že poskytnutie dotácie podľa §4 ods. (1) písm. b) zákona  je viazané na poskytnutie dotácie podľa §4 ods. (1) písm. a), v rámci ktorej sa vyžaduje predloženie príloh podľa §10 ods. (2), vzťahujú sa predložené prílohy k Žiadosti o poskytnutie dotácie na rok 2013 na realizovanie programov na podporu rozvoja malého a stredného podnikania v zmysle zákona č. 71/2013 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti MH SR podľa §4 ods. (1) písm. a) aj k formuláru žiadosti predloženej podľa §4 ods. (1) písm. b). Nevyžaduje sa duplicitné predloženie príloh podľa §10 ods. (2) zákona.